Notice of Privacy Practices
This notice describes how medical information about you may be used and disclosed, and how you can gain access to this information. Please review it carefully.
Protected health information (PHI), about you, is maintained as a written and/or electronic record of your contacts or visits for healthcare services with our practice. Specifically, PHI is information about you, including demographic information (i.e., name, address, phone, etc.), that may identify you and relates to your past, present or future physical or mental health condition and related healthcare services.
Our practice is required to follow specific rules on maintaining the confidentiality of your PHI, using your information, and disclosing or sharing this information with other healthcare professionals involved in your care and treatment. This Notice describes your rights to access and control your PHI. It also describes how we follow applicable rules and use and disclose your PHI to provide your treatment, obtain payment for services you receive, manage our healthcare operations and for other purposes that are permitted or required by law.
Your Rights Under The Privacy Rule
Following is a statement of your rights, under the Privacy Rule, in reference to your PHI. Please feel free to discuss any questions with our staff.
You have the right to receive, and we are required to provide you with, a copy of this Notice of Privacy Practices
We are required to follow the terms of this notice. We reserve the right to change the terms of our notice, at any time. Upon your request, we will provide you with a revised Notice of Privacy Practices if you call our office and request that a revised copy be sent to you in the mail or ask for one at the time of your next appointment. The Notice will also be posted in a conspicuous location within the practice, and if such is maintained by the practice, on it’s web site.
You have the right to authorize other use and disclosure
This means you have the right to authorize any use or disclosure of PHI that is not specified within this notice. For example, we would need your written authorization to use or disclose your PHI for marketing purposes, for most uses or disclosures of psychotherapy notes, or if we intended to sell your PHI. You may revoke an authorization, at any time, in writing, except to the extent that your healthcare provider, or our practice has taken an action in reliance on the use or disclosure indicated in the authorization.
You have the right to request an alternative means of confidential communication
This means you have the right to ask us to contact you about medical matters using an alternative method (i.e., email, telephone), and to a destination (i.e., cell phone number, alternative address, etc.) designated by you. You must inform us in writing, using a form provided by our practice, how you wish to be contacted if other than the address/phone number that we have on file. We will follow all reasonable requests.
You have the right to inspect and copy your PHI
This means you may inspect, and obtain a copy of your complete health record. If your health record is maintained electronically, you will also have the right to request a copy in electronic format. We have the right to charge a reasonable fee for paper or electronic copies as established by professional, state, or federal guidelines.
You have the right to request a restriction of your PHI
This means you may ask us, in writing, not to use or disclose any part of your protected health information for the purposes of treatment, payment or healthcare operations. If we agree to the requested restriction, we will abide by it, except in emergency circumstances when the information is needed for your treatment. In certain cases, we may deny your request for a restriction. You will have the right to request, in writing, that we restrict communication to your health plan regarding a specific treatment or service that you, or someone on your behalf, has paid for in full, out-of-pocket. We are not permitted to deny this specific type of requested restriction.
You may have the right to request an amendment to your protected health information
This means you may request an amendment of your PHI for as long as we maintain this information. In certain cases, we may deny your request.
You have the right to request a disclosure accountability
This means that you may request a listing of disclosures that we have made, of your PHI, to entities or persons outside of our office.
You have the right to receive a privacy breach notice
You have the right to receive written notification if the practice discovers a breach of your unsecured PHI, and determines through a risk assessment that notification is required.
If you have questions regarding your privacy rights, please feel free to contact our Privacy Manager. Contact information is provided below under Privacy Complaints.
How We May Use or Disclose Protected Health Information
Following are examples of uses and disclosures of your protected health information that we are permitted to make. These examples are not meant to be exhaustive, but to describe possible types of uses and disclosures.
Treatment
We may use and disclose your PHI to provide, coordinate, or manage your healthcare and any related services. This includes the coordination or management of your healthcare with a third party that is involved in your care and treatment. For example, we would disclose your PHI, as necessary, to a pharmacy that would fill your prescriptions. We will also disclose PHI to other Healthcare Providers who may be involved in your care and treatment.
Special Notices
We may use or disclose your PHI, as necessary, to contact you to remind you of your appointment. We may contact you by phone or other means to provide results from exams or tests and to provide information that describes or recommends treatment alternatives regarding your care. Also, we may contact you to provide information about health-related benefits and services offered by our office, for fund-raising activities, or with respect to a group health plan, to disclose information to the health plan sponsor. You will have the right to opt out of such special notices, and each such notice will include instructions for opting out.
Payment
Your PHI will be used, as needed, to obtain payment for your healthcare services. This may include certain activities that your health insurance plan may undertake before it approves or pays for the healthcare services we recommend for you such as, making a determination of eligibility or coverage for insurance benefits.
Healthcare Operations
We may use or disclose, as needed, your PHI in order to support the business activities of our practice. This includes, but is not limited to business planning and development, quality assessment and improvement, medical review, legal services, auditing functions and patient safety activities.
Health Information Organization
The practice may elect to use a health information organization, or other such organization to facilitate the electronic exchange of information for the purposes of treatment, payment, or healthcare operations.
To Others Involved in Your Healthcare
Unless you object, we may disclose to a member of your family, a relative, a close friend or any other person, that you identify, your PHI that directly relates to that person’s involvement in your healthcare. If you are unable to agree or object to such a disclosure, we may disclose such information as necessary if we determine that it is in your best interest based on our professional judgment. We may use or disclose PHI to notify or assist in notifying a family member, personal representative or any other person that is responsible for your care, of your general condition or death. If you are not present or able to agree or object to the use or disclosure of the PHI, then your healthcare provider may, using professional judgment, determine whether the disclosure is in your best interest. In this case, only the PHI that is necessary will be disclosed.
Other Permitted and Required Uses and Disclosures
We are also permitted to use or disclose your PHI without your written authorization for the following purposes: as required by law; for public health activities; health oversight activities; in cases of abuse or neglect; to comply with Food and Drug Administration requirements; research purposes; legal proceedings; law enforcement purposes; coroners; funeral directors; organ donation; criminal activity; military activity; national security; worker’s compensation; when an inmate in a correctional facility; and if requested by the Department of Health and Human Services in order to investigate or determine our compliance with the requirements of the Privacy Rule.
Substance Use Disorder Records (42 CFR Part 2)
Records relating to substance use disorder treatment are protected under federal law (42 CFR Part 2). These records may not be used or disclosed without your specific written consent except as expressly permitted by law. Such records cannot be used in civil, criminal, administrative, or legislative proceedings without a valid court order.
Privacy Complaints
You have the right to complain to us, or directly to the Secretary of the Department of Health and Human Services if you believe your privacy rights have been violated by us. You may file a complaint with us by notifying the Privacy Manager at:
We will not retaliate against you for filing a complaint.
Practice Name: Affinity Clinical Research LLC
Attention: Privacy Manager
Address: 13302 Winding Oak CT Unit A
City/State/Zip: Tampa, FL 33612
Aviso de Prácticas de Privacidad
Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica, y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor, revíselo detenidamente.
La información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) sobre usted se mantiene como un registro escrito y/o electrónico de sus contactos o visitas para servicios de atención médica en nuestra práctica. Específicamente, la PHI es información sobre usted, incluida la información demográfica (es decir, nombre, dirección, teléfono, etc.), que puede identificarlo y que se relaciona con su condición de salud física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.
Nuestra práctica está obligada a seguir reglas específicas sobre el mantenimiento de la confidencialidad de su PHI, el uso de su información y la divulgación o intercambio de esta información con otros profesionales de la salud involucrados en su cuidado y tratamiento. Este Aviso describe sus derechos para acceder y controlar su PHI. También describe cómo seguimos las reglas aplicables y usamos y divulgamos su PHI para proporcionar su tratamiento, obtener el pago de los servicios que recibe, administrar nuestras operaciones de atención médica y para otros fines que permiten o requieren las leyes.
Sus Derechos Bajo la Regla de Privacidad
A continuación se presenta una declaración de sus derechos, bajo la Regla de Privacidad, en referencia a su PHI. No dude en consultar cualquier duda con nuestro personal.
Usted tiene derecho a recibir, y estamos obligados a proporcionarle, una copia de este Aviso de Prácticas de Privacidad
Estamos obligados a seguir los términos de este aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro aviso en cualquier momento. Si lo solicita, le proporcionaremos un Aviso de Prácticas de Privacidad revisado si llama a nuestra oficina y solicita que se le envíe una copia revisada por correo o si solicita una en el momento de su próxima cita. El Aviso también se publicará en un lugar visible dentro de la práctica y, si la práctica lo mantiene, en su sitio web.
Usted tiene derecho a autorizar otros usos y divulgaciones
Esto significa que tiene derecho a autorizar cualquier uso o divulgación de la PHI que no esté especificado en este aviso. Por ejemplo, necesitaríamos su autorización por escrito para usar o divulgar su PHI con fines de marketing, para la mayoría de los usos o divulgaciones de notas de psicoterapia, o si tuviéramos la intención de vender su PHI. Puede revocar una autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su proveedor de atención médica o nuestra práctica hayan tomado una medida basándose en el uso o la divulgación indicados en la autorización.
Usted tiene derecho a solicitar un medio alternativo de comunicación confidencial
Esto significa que tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos utilizando un método alternativo (es decir, correo electrónico, teléfono) y a un destino (es decir, número de teléfono celular, dirección alternativa, etc.) designado por usted. Debe informarnos por escrito, utilizando un formulario proporcionado por nuestra práctica, cómo desea ser contactado si es diferente de la dirección o número de teléfono que tenemos en nuestros archivos. Seguiremos todas las solicitudes razonables.
Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar su PHI
Esto significa que puede inspeccionar y obtener una copia de su registro de salud completo. Si su registro de salud se mantiene electrónicamente, también tendrá derecho a solicitar una copia en formato electrónico. Tenemos derecho a cobrar una tarifa razonable por las copias en papel o electrónicas, según lo establecido por las directrices profesionales, estatales o federales.
Usted tiene derecho a solicitar una restricción de su PHI
Esto significa que puede solicitarnos, por escrito, que no usemos ni divulguemos ninguna parte de su información protegida de salud para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Si aceptamos la restricción solicitada, la cumpliremos, excepto en circunstancias de emergencia cuando la información sea necesaria para su tratamiento. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud de restricción. Tendrá derecho a solicitar, por escrito, que restrinjamos la comunicación a su plan de salud con respecto a un tratamiento o servicio específico que usted, o alguien en su nombre, haya pagado por completo de su propio bolsillo. No se nos permite denegar este tipo específico de restricción solicitada.
Puede tener derecho a solicitar una enmienda a su información protegida de salud
Esto significa que puede solicitar una enmienda de su PHI durante el tiempo que mantengamos esta información. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud.
Usted tiene derecho a solicitar un informe de divulgaciones
Esto significa que puede solicitar una lista de las divulgaciones que hemos realizado de su PHI a entidades o personas fuera de nuestra oficina.
Usted tiene derecho a recibir un aviso de violación de la privacidad
Tiene derecho a recibir una notificación por escrito si la práctica descubre una filtración de su PHI no asegurada y determina a través de una evaluación de riesgos que se requiere una notificación.
Si tiene preguntas sobre sus derechos de privacidad, no dude en comunicarse con nuestro Gerente de Privacidad. La información de contacto se proporciona a continuación en la sección de Quejas de Privacidad.
Cómo Podemos Usar o Divulgar la Información Protegida de Salud
A continuación se presentan ejemplos de los usos y divulgaciones de su información protegida de salud que se nos permite realizar. Estos ejemplos no pretenden ser exhaustivos, sino describir los posibles tipos de usos y divulgaciones.
Tratamiento
Podemos usar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o administración de su atención médica con un tercero que esté involucrado en su cuidado y tratamiento. Por ejemplo, divulgaríamos su PHI, según sea necesario, a una farmacia para que surta sus recetas. También divulgaré PHI a otros proveedores de atención médica que puedan estar involucrado en su cuidado y tratamiento.
Avisos Especiales
Podemos usar o divulgar su PHI, según sea necesario, para comunicarse con usted para recordarle su cita. Podemos comunicarnos con usted por teléfono u otros medios para proporcionarle los resultados de exámenes o pruebas y para proporcionarle información que describa o recomiende alternativas de tratamiento con respecto a su atención. Asimismo, podemos comunicarnos con usted para proporcionarle información sobre los beneficios y servicios relacionados con la salud que ofrece nuestra oficina, para actividades de recaudación de fondos o, con respecto a un grupo de plan de salud, para divulgar información al patrocinador del plan de salud. Tendrá derecho a optar por no recibir dichos avisos especiales, y cada aviso incluirá instrucciones para hacerlo.
Pago
Su PHI se utilizará, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios de atención médica. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro de salud puede realizar antes de aprobar o pagar los servicios de atención médica que le recomendamos, como determinar la elegibilidad o la cobertura de los beneficios del seguro.
Operaciones de Atención Médica
Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su PHI para respaldar las actividades comerciales de nuestra práctica. Esto incluye, entre otros, la planificación y el desarrollo comercial, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión médica, los servicios legales, las funciones de auditoría y las actividades de seguridad del paciente.
Organización de Información de Salud
La práctica puede optar por utilizar una organización de información de salud u otra organización similar para facilitar el intercambio electrónico de información con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
A Otras Personas Involucradas en su Atención Médica
A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su PHI que se relacione directamente con la participación de esa persona en su atención médica. Si no puede aceptar u objetar tal divulgación, podemos divulgar dicha información según sea necesario si determinamos que es en su mejor interés en función de nuestro juicio profesional. Podemos usar o divulgar PHI para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal o cualquier otra persona responsable de su cuidado, sobre su condición general o fallecimiento. Si no está presente o no puede aceptar u objetar el uso o la divulgación de la PHI, entonces su proveedor de atención médica puede, utilizando su juicio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés. En este caso, solo se divulgará la PHI que sea necesaria.
Otros Usos y Divulgaciones Permitidos y Requeridos
También se nos permite usar o divulgar su PHI sin su autorización por escrito para los siguientes fines: según lo requiera la ley; para actividades de salud pública; actividades de supervisión de la salud; en casos de abuso o negligencia; para cumplir con los requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); fines de investigación; procedimientos legales; fines de cumplimiento de la ley; forenses; directores de funerarias; donación de órganos; actividad criminal; actividad militar; seguridad nacional; compensación laboral; cuando sea un recluso en una institución correccional; y si lo solicita el Departamento de Salud y Servicios Humanos a fin de investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Regla de Privacidad.
Registros de Trastornos por Uso de Sustancias (42 CFR Parte 2)
Los registros relacionados con el tratamiento de trastornos por uso de sustancias están protegidos por las leyes federales (42 CFR Parte 2). Estos registros no pueden ser usados ni divulgados sin su consentimiento específico por escrito, excepto según lo permita expresamente la ley. Dichos registros no se pueden utilizar en procedimientos civiles, criminales, administrativos o legislativos sin una orden judicial válida.
Quejas de Privacidad
Tiene derecho a presentar una queja ante nosotros o directamente ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja ante nosotros notificando al Gerente de Privacidad en:
No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.
Nombre de la Práctica: Affinity Clinical Research LLC
Atención: Gerente de Privacidad
Dirección: 13302 Winding Oak CT Unit A
Ciudad/Estado/Zona Postal: Tampa, FL 33612